Admissibilité au financement de services de santé à l’extérieur du pays et appels en la matière

Aperçu

Le comité des services de santé à l’extérieur du pays (CSSEP, « le comité ») examine les demandes de paiement de frais de services médicaux et de services hospitaliers assurés qui seront fournis à l’extérieur du pays, lorsque ces services ne sont pas disponibles au Canada et que toutes les autres options appropriées de services de santé au pays ont été épuisées.

Un médecin ou un dentiste doit présenter la demande au nom du patient.

Admissibilité

Une approbation préalable est requise pour tous les services médicaux optionnels (non urgents).

Les demandes doivent remplir toutes les conditions suivantes, conformément au règlement sur les services de santé à l’extérieur du pays (Out-of-Country Health Services Regulation) :

• Le résident dispose d’une couverture d’assurance maladie valide en vertu du Régime d’assurance-maladie de l’Alberta.
• Le résident a déployé tous les efforts possible pour obtenir ces services au Canada, mais ils ne sont pas disponibles et toutes les autres options appropriées au pays ont été épuisées.
• Les services doivent être médicalement nécessaires et appuyés par la documentation clinique du médecin ou du dentiste demandeur de l’Alberta.
• Les services doivent être des services médicaux, des chirurgies buccales et maxillo-faciales, ou encore des services hospitaliers assurés en vertu du Régime d’assurance-maladie de l’Alberta (RAMA) ou du plan des avantages liés à l’hospitalisation.
• Les services seront fournis d’une manière conforme aux normes de pratique reconnues en Alberta.
• Ces services ne s’inscrivent pas dans le cadre d’une étude de recherche ou d’un essai clinique, et ils ne sont pas expérimentaux.

La présentation d’une demande de paiement de frais ne garantit pas son approbation. Toutes les décisions du comité s’appuient sur les lois actuelles de même que sur les renseignements médicaux et cliniques fournis.

Frais

Certains frais non approuvés par le comité pourraient être couverts en partie par le RAMA.

Renseignez-vous sur la protection à l’extérieur du Canada.

Frais non admissibles

Les services ou les frais non admissibles au remboursement incluent notamment les suivants :

• repas
• frais d’hébergement ou de logement
• assurance médicale de voyage
• médicaments à emporter
• fournitures ou équipement médicaux
• services publics (services fournis par l’Alberta Health Services [Services de santé de l’Alberta])
• services de santé mentale
• troubles du comportement
• traitement de la toxicomanie

Processus de demande

La demande doit être présentée au comité des services de santé à l’extérieur du pays par un médecin ou un dentiste de l’Alberta au nom de son patient admissible de l’Alberta. La demande doit remplir toutes les conditions d’admissibilité.

Les patients ne sont pas autorisés à présenter eux-mêmes leur demande et les documents afférents.

Le remboursement se limite aux frais des services hospitaliers et du médecin assurés, en lien avec le service approuvé, qui sont fournis à l’extérieur du Canada.

Médecins et dentistes de l’Alberta : Renseignez-vous sur la présentation d’une demande

Examen de la demande

Le président du comité (« le président ») a le pouvoir d’écarter et de refuser des demandes qui ne remplissent pas les conditions non médicales suivantes : 

• la demande est présentée plus de 365 jours après avoir bénéficié du service à l’extérieur du pays
• le patient ne réside pas en Alberta et n’est pas inscrit au RAMA
• le médecin ou le dentiste demandeur n’est pas autorisé à exercer en Alberta

Si l’une ou l’autre de ces conditions n’est pas remplie, le président enverra une lettre au médecin demandeur de l’Alberta et une copie au patient, en expliquant la décision d’écarter ou de refuser la demande. Si les conditions susmentionnées ne sont pas remplies, le président du comité examinera la demande afin de déterminer si elle contient suffisamment de renseignements pour que le comité puisse rendre une décision.

Si des renseignements supplémentaires sont nécessaires, le président du comité enverra une lettre au médecin ou au dentiste demandeur pour demander ces renseignements.

Lorsque la demande contiendra suffisamment de renseignements pour être déclarée « complète » par le président, elle sera transmise au comité pour qu’il rende sa décision dans un délai de 60 jours ouvrables.

Les demandes sont jugées complètes lorsque :

• le médecin ou le dentiste demandeur a fourni les renseignements requis
• le président du comité a avisé le demandeur par écrit que sa demande est complète
• l’examen de la demande est prévu à l’occasion d’une prochaine réunion du comité

Décisions du comité

Dans un délai de 20 jours ouvrables suivant sa décision, le comité envoie une copie écrite de sa décision accompagnée des justifications au médecin ou au dentiste demandeur, ainsi qu’une copie au résident de l’Alberta pour qui la demande est présentée.

Chaque demande est examinée selon son mérite individuel et la situation unique du patient donné. Les décisions sont prises au cas par cas et dans le respect des paramètres des lois actuelles en matière de santé.

Toutes les décisions s’appuient sur les preuves médicales fournies et le comité ne considère pas les décisions antérieures comme des précédents faisant autorité.

Si la demande est approuvée, en totalité ou en partie, le paiement des frais sera accordé, dans la mesure autorisée par le règlement sur les services de santé à l’extérieur du pays. La lettre de décision donne tous les renseignements nécessaires à la prise de dispositions concernant le service à l’extérieur du pays.

Demandes d’urgence médicale

Pour les services de santé d’urgence, le médecin ou le dentiste de l’Alberta doit présenter une demande au comité avant que le patient obtienne les services, ou présenter une demande de remboursement au comité dans un délai de 365 jours après avoir bénéficié du service.

Le traitement accéléré d’une demande s’effectue dans des circonstances exceptionnelles. De plus, des preuves médicales incontestables doivent être présentées à l’appui d’une demande où une décision rapide est sollicitée.

Communiquer avec le comité

Communiquez avec le bureau du comité des services de santé à l’extérieur au pays :

Heures : 8 h 15 à 16 h 30 (ouvert du lundi au vendredi, fermé les jours fériés)
Courriel : [email protected]

Adresse :
Président, comité des services de santé à l’extérieur du pays
PO Box 1360, Station Main
Edmonton, Alberta  T5J 2N3

Faire appel d’une décision du CSSEP

Les décisions rendues par le comité ou son président peuvent faire l’objet d’un appel par l’entremise du comité d’appel des services de santé à l’extérieur du pays (« le comité d’appel »), lequel agit indépendamment du comité.

Le comité d’appel revoit la décision et tous les documents initialement présentés dans le cadre de la demande au comité des services de santé à l’extérieur du pays, les renseignements de suivi du courrier et l’appel en question. Le comité d’appel n’est pas autorisé à examiner de nouveaux renseignements.

Remarque : Le comité d’appel ne prend pas de décision sur une demande de manière indépendante. Le comité d’appel évalue le processus décisionnel ainsi que la décision rendue par le comité ou son président.

Le comité d’appel évaluera le processus et la décision du comité pour s’assurer que le comité a bien traité les faits, les questions et les preuves dont il disposait au moment de sa prise de décision. Le comité d’appel évaluera également si la décision du comité s’inscrit dans un éventail de résultats acceptables éventuels et si les motifs de la décision sont clairs et compréhensibles.

Le comité d’appel examine également la décision du comité d’évaluer l’équité procédurale et juridictionnelle.

Faire appel

Le résident ou encore le médecin ou le dentiste de l’Alberta peut faire appel auprès du comité d’appel.

Un avis d’appel écrit doit être reçu par le comité d’appel dans un délai de 60 jours ouvrables suivant la réception de la décision du comité.

Envoyez l’appel par télécopieur ou par la poste à cette adresse :

Comité d’appel des services de santé à l’extérieur du pays
PO Box 1360, Station Main
Edmonton, Alberta  T5J 2N3

Télécopieur : 780-644-1445
Téléphone : 780-638-3899

Décisions d’appel

Le comité d’appel dispose de 60 jours ouvrables à compter de la date de réception de l’avis d’appel écrit pour rendre sa décision.

Le comité d’appel peut confirmer ou infirmer (en tout ou en partie) la décision du comité de refuser le paiement des frais.
Lorsqu’une décision sera prise, le comité d’appel informera la personne qui a présenté l’appel de sa décision par écrit dans un délai de 20 jours ouvrables.

Toutes les décisions du comité d’appel sont définitives.