Formulaires d’AHCIP et de Blue Cross

S’inscrire à AHCIP

• Formulaire d’inscription à AHCIP
• Formulaire d’inscription à AHCIP : Enfants canadiens de parents non admissibles – À utiliser uniquement pour votre enfant canadien si vous en êtes le parent, avez établi votre résidence en Alberta, mais n’êtes pas admissible à la couverture AHCIP.

Mettre à jour des renseignements

• Mettre à jour ou remplacer – AHCIP – Avis de modification/METTRE À JOUR – pour les changements de nom, d’adresse, de date de naissance et de sexe ou pour remplacer une carte
  • Apprenez comment obtenir une carte de remplacement si vous l’avez perdue ou si elle est endommagée.
• Ajouter un membre de la famille – AHCIP – Avis de modification/AJOUTER
• Enlever un membre de la famille – AHCIP – Avis de modification/SUPPRIMER

Soumettre un formulaire

Téléchargez, remplissez et imprimez le formulaire approprié. N’envoyez pas de renseignements ni de formulaires par courriel.

Votre formulaire peut être :

• déposé dans un bureau d’enregistrement participant
• envoyé par la poste
• télécopié au 780 422-0102

Formulaires pour couverture collective

• Formulaire pour ajouter ou retirer un employé de la couverture collective

Formulaires pour les programmes de Blue Cross

Alberta Blue Cross administre les programmes de prestations complémentaires pour le compte du gouvernement de l’Alberta.

• Preuve d’âge pour les prestations aux ainés de l’Alberta
  • En savoir plus sur le programme d’assurance médicale complémentaire
• Demande pour la protection individuelle d’Alberta Blue Cross (Non-Group Coverage)
  • En savoir plus sur la couverture individuelle
• Demande pour la subvention des primes pour la couverture individuelle
• Subvention des primes actuelles et rétroactives
  • En savoir plus sur la subvention des primes pour la couverture individuelle
• Inscription au paiement mensuel préautorisé des primes pour la couverture individuelle
• Formulaire de réclamation pour des services de santé
• Formulaire du programme de couverture des soins palliatifs
  • En savoir plus sur la couverture des soins palliatifs

Si vous avez des questions sur les formulaires, communiquez avec Alberta Blue Cross.

Découvrez comment faire une réclamation de prestations auprès d’Alberta Blue Cross.

Relevé des services médicaux reçus

Un relevé des services médicaux reçus (statement of benefits paid, SOBP) est une liste des services médicaux que vous avez reçus pendant une période donnée pour lesquels des paiements ont été effectués par AHCIP. Il comprend les dates, les types généraux de service, le nom des médecins et les montants versés aux médecins.

Sur demande, un SOBP est envoyé directement à la personne ou à son représentant autorisé.

Les services hospitaliers ne figurent pas dans le SOBP. Il faut en faire la demande auprès de l’hôpital.

Comment commander un SOBP

Année en cours

Vous pouvez obtenir gratuitement un SOBP pour l’année de prestations la plus récente (du 1er juillet au 30 juin) jusqu’à ce jour.

Pour demander un SOBP récent, téléchargez et remplissez le formulaire de demande de relevés des services médicaux reçus et envoyez-le, dûment rempli, au bureau d’AHCIP.

Vous pouvez également passer une commande en utilisant le système téléphonique automatisé :

Téléphone : 780-427-0845
Sans frais : composez d’abord le 310-0000 (en Alberta)

Années précédentes

Il est possible d’obtenir un SOBP pour des services médicaux reçus après le 1er octobre 1993. Des frais de 25 $ plus TPS (26,25 $) par demande sont facturés aux personnes commandant un SOBP pour elles-mêmes.

Si une famille commande un SOBP pour plus d’une personne inscrite dans le même compte AHCIP, elle ne devra payer que 26,25 $ pour tout le monde.

Pour obtenir un SOBP pour des années précédentes :

1. Téléchargez et remplissez le formulaire de demande de relevés des services reçus.
2. Envoyez le formulaire dûment rempli accompagné du paiement. Seuls les chèques ou les mandats sont acceptés et doivent être libellés à l’ordre du Gouvernement de l’Alberta.

Demandes par une tierce partie

Si une tierce partie comme un cabinet d’avocats ou une compagnie d’assurance veut se procurer un SOBP au nom d’un résident de l’Alberta, elle doit écrire à Alberta Health à [email protected] pour obtenir un formulaire de consentement particulier (AHC2099) qui n’est pas publié sur cette page Web.

Les frais pour des demandes de SOBP par une tierce partie est de 75 $ plus TPS (78,75 $).

Besoin d’aide?

Communiquez avec nous si vous avez besoin d’aide ou si vous travaillez pour un cabinet d’avocats ou une compagnie d’assurance qui exige un SOBP.

Heures d’ouverture : 8 h 15 à 16 h 30, du lundi au vendredi, sauf jours fériés 
Courriel : [email protected]